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Adhérer à l’UNPDM

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Pour adhérer, rien de plus simple :

Complétez ou téléchargez le formulaire de candidature ci-dessous.
Joignez un extrait de votre Kbis du Registre du Commerce et des Sociétés de moins de trois mois.
Consultez les statuts, le règlement intérieur et la Charte qualité de l’UNPDM.

Fiche de candidature - Demande d'adhésion UNPDM 2024

pdf

Demande d’adhésion pour l’année 2024

« * » indique les champs nécessaires

Informations sur l'entreprise

Raison sociale*

Numéro SIRET (14 chiffres)*

Structure juridique*

Adresse postale (N° et rue)*

Code postal*

Ville*

Téléphone (10 chiffres)

E-mail*

Site internet

Responsable de la société

Nom*

Prénom*

Fonction*

Adresse e-mail*

Téléphone*

Service comptable

Nom*

Prénom*

Fonction*

Adresse e-mail*

Téléphone*

Identifiant

Adresse e-mail unique de connexion à l'espace adhérent sur le site

Adresse e-mail (identifiant unique pour tous les membres de l'entreprise)*

Destinataires des informations de l’UNPDM

Adresses e-mail qui seront destinataires des newsletters

Contact N°1

Nom

Prénom

Fonction

Adresse e-mail

Téléphone (10 chiffres)

Contact N°2

Nom

Prénom

Fonction

Adresse e-mail

Téléphone (10 chiffres)

Contact N°3

Nom

Prénom

Fonction

Adresse e-mail

Téléphone (10 chiffres)

Effectifs de l’entreprise

Nombre de salariés au 31 décembre 2023, tel que renseigné dans la DSN en effectif et non en équivalent temps plein (CDI/CDD, Contrats d’apprentissage et de professionnalisation hors intérimaires et stagiaires)*

Quel est le nom / numéro IDCC de votre Convention collective ?*

Quel est le code NAF de votre entreprise ?*

Nombre et détail des Diplômes Professionnels au sein de l’entreprise (Orthopédistes-orthésistes, infirmiers, pharmaciens, etc.)*

Chiffre d’affaires

Chiffre d’affaires global HT 2021

Chiffre d’affaires global HT 2022

Chiffre d’affaires global HT 2023

Au titre de la LPP (en %)*

Hors LPP (en %)*

Au sein du chiffre d’affaires réalisé au titre de la LPP, quelle est la part en pourcentage concernant les secteurs d’activité suivants, pour le dernier exercice clos ?

Secteurs d’activité

Part du chiffre d’affaire en %

Aérosolthérapie

Oxygénothérapie

Pression Positive Continue

Perfusion

Diabète

Nutrition parentérale

Supplémentation orale

Nutrition entérale

Prévention des escarres (matelas et coussins)

Lits médicaux et accessoires

Appareils modulaires de verticalisation

Cannes et béquilles

Coussins de positionnement

Déambulateurs

Soulève-personne

Articles pour pansements

Matériels de contention et de compression vasculaires

Orthèses

Prothèses mammaires

Podo-orthèses

Orthoprothèses

Véhicules pour personnes handicapées

Quelle est la répartition par type de client du chiffre d’affaires en %, pour le dernier exercice clos ? *

type de client

répartition en % du ca

Professionnels de santé (médecins, infirmiers, etc.)

Professionnels de santé (médecins, infirmiers, etc.)*

Particuliers

Particuliers*

Collectivités hospitalières

Collectivités hospitalières*

EHPAD

EHPAD*

Autres (préciser)

Autres (préciser)*

Quels sont les secteurs géographiques d’activités de l’entreprise (préciser les départements) **

Avec quelles CPAM avez-vous signé une convention tiers payant ?*

Numéro CPAM de la société*

Quels sont les points de vente autres que le siège ?

(si plus de 3 points de vente, nous vous remercions de nous fournir une liste)

Joindre la liste des points de vente de l’entreprise

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 5.

Point de vente n°1

Nom du point de vente

Nom du responsable

Adresse postale (N° et rue)

Code postal

Ville

Téléphone (10 chiffres)

Point de vente n°2

Nom du point de vente

Nom du responsable

Adresse postale (N° et rue)

Code postal

Ville

Téléphone (10 chiffres)

Point de vente n°3

Nom du point de vente

Nom du responsable

Adresse postale (N° et rue)

Code postal

Ville

Téléphone (10 chiffres)

Affiliations

L’entreprise appartient-elle à un groupe ?*

Oui

Non

Si oui, lequel ?

L’entreprise est-elle membre d’un Groupement ?*

Oui

Non

Si oui, lequel ?

L’entreprise est-elle franchisée ?*

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Êtes-vous adhérent à un autre Syndicat ?*

Oui

Non

Si oui, lequel ?

L’entreprise est-elle engagée dans une démarche de Certification Qualité ?*

Oui

Non

Pour quelles raisons ?

Joindre un fichier KBIS*

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.

Sans titre*

Je reconnais avoir pris connaissance des Statuts, du règlement intérieur et de la Charte Qualité de l’UNPDM (téléchargeables ci-dessous) et je m’engage à les respecter et à m'acquitter des cotisations dues.

En cas d’adhésion d’un groupement d’entreprises, je m’engage à fournir à l’UNPDM la liste des magasins franchisés ou membres de mon groupement à jour à chaque début d’année pour pouvoir générer l’appel de cotisation de l’année qui débute.

Je m’engage à porter à la connaissance de l’UNPDM tout changement utile au bon échange d’informations (coordonnées, nom du responsable, etc.) ainsi que toute évolution de la liste des magasins franchisés, incluant leur nombre si cela devait modifier considérablement la base de la cotisation en cours d’année.

J'accepte explicitement l'utilisation des coordonnées transmises via ce formulaire pour l’envoi d’informations régulières au sujet de mon activité et pour contribuer à des enquêtes dans l’intérêt de la profession. Les données seront stockées le temps de leur traitement et pour une durée maximale de 24 mois après la fin de mon adhésion à l’UNPDM.

Je certiﬁe la conformité des éléments renseignés ci-dessus et reconnais l’authenticité des informations fournies à l’UNPDM

Ressources utiles

Consultez et téléchargez ci-dessous, les statuts, le règlement intérieur et la Charte qualité de l'UNPDM.

Lieu et date de la déclaration*

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Demande d’adhésion pour l’année 2024

Informations sur l'entreprise

Responsable de la société

Service comptable

Identifiant

Destinataires des informations de l’UNPDM

Contact N°1

Contact N°2

Contact N°3

Effectifs de l’entreprise

Chiffre d’affaires

Secteurs d’activité

Part du chiffre d’affaire en %

type de client

répartition en % du ca

Quels sont les points de vente autres que le siège ?

Point de vente n°1

Point de vente n°2

Point de vente n°3

Affiliations

Ressources utiles

Les Statuts de l'UNPDM

Le Règlement Intérieur de l'UNPDM

La charte de qualité UNPDM de la profession de prestataires de Dispositifs Médicaux

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Contact N°1

Contact N°2

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Effectifs de l’entreprise

Chiffre d’affaires

Secteurs d’activité

Part du chiffre d’affaire en %

type de client

répartition en % du ca

Quels sont les points de vente autres que le siège ?

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Point de vente n°2

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